診療報酬点数って1点何円だっけ?

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保険診療上、医療サービスは点数を基準にその対価(サービス料)が制定されています。その概要をみていきましょう。

診療報酬点数とは?

・診療報酬とは、保険医療機関及び保険薬局が保険医療サービスに対する対価として保険者から受け取る報酬をさし、そのサービス料は点数によって定められています。保険診療上1点=10円となります。

(例)G000 皮内、皮下及び筋肉内注射(1回につき)20点⇒20点×10円=200円

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余談ですが、診療報酬が金額ではなく点数設定となっている理由は、1説には物価変動への対応のためだと言われてれています。急激なインフレ、デフレ局面となった際に、診療報酬そのものの価値を変動させるのではなく、1点あたりの金額の変更によって、医療政策上、対応をはかるというわけです。といっても、これまでの長い歴史の中で、1点10円の設定が変わったことなく、どちらかといえば2年に1度の診療報酬改定時に、各手技の点数の変更によって、その時代に求められた対応をはかってきています。

労災の場合は?

・労災(労働者災害補償保険)の場合は、その診療費について、原則として健康保険法の規定に基づく診療報酬点数表を用いるのですが、1点10円ではなく、1点=12円(法人税等が非課税となっている公立病院等については11円50銭)にて計算します。

(例)G000 皮内、皮下及び筋肉内注射(1回につき)20点⇒20点×12円=240円

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労災の方が、保険診療よりも高いレート設定となっている理由は、厚労省によれば、「労働災害による負傷が一般に複雑で、負傷部位の汚染も広く、かつ、深いなどの特殊性と、労災診療費は社会保険診療報酬と異なり税制上の特例措置が適用されないなどの課税上の差異」が考慮されているためだそうです。よって、一概に、労災ばかり取り扱えば利益があがる…とはいえないのかもしれません。(保険請求後の減額査定のように、労災請求後に不支給となることは少ないので、そういった側面では労災の方が利益があがるのかもしれませんが)

自由診療の場合は?

・自由診療の場合は、病院側が自由に金額設定可能できますが、1点=20円と設定している場合が一般的です。

(例)G000 皮内、皮下及び筋肉内注射(1回につき)20点⇒20点×20円=400円(※1点=20円の場合)

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自由診療であっても、実施については、その金額も含めて患者の同意が必須です。なお、自由診療にかかわる金額について争った裁判(2015年)では、「自由診療において,診療報酬についての合意を欠く場合であっても,原則として診療報酬体系(1点10円)が診療報酬算定の基準となり,ただこれを修正すべき合理的事情が認められる場合には,その事情を考慮して基準に対し,当該事情に即した修正を加え,相当な診療報酬を決定するのが相当と解すべきである」との判例がでています。この判例に準じるならば、「合理的事情」がある場合に限り、1点11円以上の設定が認められることとなります。

まとめ

・診療報酬点数の1点あたりの金額

 保健資料の場合…1点 =10円

 労災の場合…1点=12円(非課税に該当する場合は11.5円)

 自由診療の場合…自由だが1点=20円が一般的

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