症状詳記について

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明確な正解がないため、作業内容がいまいち何をしていいのか分かりづらく医師からは敬遠されがちな症状詳記ですが、レセプト審査員に、診療行為の正当性を説明するための大切な書類となります。

症状詳記とは?

・レセプト審査員に、診療行為の正当性を説明するためのレセプトの補足資料

・他の補足資料としては、症状詳記の他に「日計表」(日々の投薬量などを示した表)や、「添付書類」(XPや検査記録、手術記録等を添付)があるが、当該月の診療行為について総合的に記載する場合等は症状詳記を作成した方が効果的

作成が必要となる基準は?

高額(高点数)レセプト(私の職場の場合は、外来10万点以上、入院35万点以上は必須)

・過去の経験則により返戻や査定によって指摘されることが、あらかじめ予測できているもの(例:術後の連日の輸血など)

・診療報酬上、「医学的に必要な理由」の記載が必須となっているような材料や手技(例:大動脈用ステントグラフト使用時には、「外科手術が第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨」を記載する必要があります)

・医学的に妥当適切な傷病名等のみでは、診療内容の説明が不十分と思われる場合

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高額レセに症状詳記を添付せずに提出したところ、「35万点以上ですが、症状詳記の添付がございません」と、門前払いに返戻された経験があります。

誰が作成するの?

・原則は医師

・内容によってはテンプレートを作成して効率化したり、下書きは事務職が行う場合もあり

・またナースやコメディカル(技師等)から情報収集することも多々あり

いつ作成するの?

・各病院によって、様々でしょうがレセプトの提出は毎月10日迄のため毎月1日から1週間前後の期間に医師に依頼することが多いです

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月の途中に随時依頼ができればよいのですが、レセプトは1か月単位のため、依頼後に、その患者さんが同月内の再入院となってしまった場合などは、もう一度、症状詳記の作成を依頼することとなってしまうので、どうしても対象月が終了してからの依頼となります。

どのように作成するの?

「保険診療の理解のために【医科】」(厚生労働省資料)
・ 当該診療行為が必要な具体的理由を、簡潔明瞭かつ正確に記述すること
客観的事実(検査結果等)を中心に記載すること
・ 診療録の記載やレセプトの内容と矛盾しないこと


(不適切な症状詳記の例)
・ 検査データ等が、実際の値と異なるもの
・ 一般的な診療方針に終始し、患者の個々の病態に応じた記載になっていないもの

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親切なドクターほど、詳細できめ細かい症状詳記を作成してくれますが、上記のポイントが抑えられていれば、短くても問題ない印象です。審査員も人間であるため、シンプルな文言の方が、審査も下しやすいのだと思います。

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症状詳記に不備があったために減額査定となってしまうと、診療に対する適正な対価が受け取れないこととなってしまうので、症状詳記のご作成についてご協力よろしくお願いします。

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